Informatie voor ouders: het schoolkind

Relevante ontwikkelingskenmerken

• Cognitief bevindt de jongere zich in de fase van de formele denkoperaties (Piaget). Hij kan abstract denken. Het denken kan dus betrekking hebben op dingen die op dat moment niet concreet waarneembaar zijn en op gebeurtenissen die niet rechtstreeks ervaren worden. De jongere kan analyseren en probleemoplossend denken. Hij heeft het vermogen om méér informatie tegelijkertijd te overzien en te verwerken dan op jongere leeftijd. In de latere adolescentie worden relativeren en zelfreflectie mogelijk

• Cognitief egocentrisme speelt een rol: Het individu kan zich in de interactie met de omgeving onvoldoende verplaatsen in de zienswijze of het uitgangspunt van anderen. 

In de adolescentie komt dit op 3 manieren tot uiting:

• Naïef idealisme: Een overschatting en/of overwaardering van het eigen denken en de eigen gevoelens. Zorg en praktische bezwaren van ouders worden bijvoorbeeld onderschat of al te gemakkelijk weggewuifd
• “Zwart/wit denken”:  Het absoluut zijn in het eigen oordeel, zonder nuance. De jongere denkt in uitersten en gebruikt graag superlatieven. Het nog niet in staat zijn alternatieven onder ogen te zien, kan leiden tot “welles – nietes” 
• Het nog niet toetsen van eigen ideeën aan opvattingen van anderen. Discussies over opvattingen en gedragsregels krijgen hierdoor snel het karakter van een conflict. Erg lastig met diabetes!

Pas in de latere adolescentie is de jongere in staat tot relativeren en heeft hij een 

genuanceerder en milder oordeel.

• Mede door de lichamelijke veranderingen en de seksuele ontwikkeling is de jongere erg op zichzelf gericht. Hormonale veranderingen en psychische gevolgen van lichamelijke veranderingen kunnen leiden tot prikkelbaarheid en stress. Uiterlijk en lichaam zijn zeer belangrijk en beïnvloeden zijn gevoel van eigenwaarde

• Lichamelijke rijping begint bij meisjes eerder dan bij jongens. De motoriek is slungelig en onhandig. Ze weten zich soms geen raad met hun lijf. Tijdens de groeispurt kan een toename van de uitscheiding van groeihormoon laat in de nacht, leiden tot hoge nuchtere bloedsuikers (Dawnfenomeen). Meisjes hebben tijdens de eerste dagen van de menstruatie vaak een hogere insulinebehoefte

• De jongere heeft nog een wankel zelfbeeld. Hij is overgevoelig voor de indruk die hij wekt bij anderen en is snel gekwetst of gekrenkt. Hij is bang om “af te gaan”, wil erkend worden en kan het gevoel hebben tekort te schieten of alleen te staan

• Hij heeft wisselende stemmingen  en tegenstrijdige gevoelens: 
  • Van hoerastemming tot diep in de put 

• Onafhankelijkheid versus behoefte aan veiligheid
• Een ongericht verlangen naar…..weten zelf niet wát
• Eigenwaarde en zelfvertrouwen versus onzekerheid en minderwaardigheidsgevoel

In deze wirwar van stemmingen en gevoelens moet de jongere zijn weg zien te vinden en 

dat maakt hem niet altijd consequent in zijn gedrag. Soms is er voor ouders geen touw aan 

vast te knopen. Voor hulpverleners kan het lastig zijn om de juiste toon te treffen. 

De jongere heeft behoefte aan begrip en de acceptatie.

• Identiteitsontwikkeling staat centraal: Hoe ontwikkelt de jongere zich tot een stabiel persoon met een positief zelfbeeld. De jongere overziet zijn leven en moet bepalen wie hij in de toekomst wil zijn. Dat vraagt om keuzes en beslissingen ten aanzien van relaties, beroep, seksualiteit, politiek, enz. Hij gaat zich afvragen in hoeverre hetgeen hij in de kinderjaren heeft meegekregen bij hem past. Dit betekent niet zozeer een breuk met het verleden als wel een heroriëntatie. Door zichzelf kritisch te bezien, raakt hij via een proces van experimenteren vertrouwd met zijn nieuwe mogelijkheden en beperkingen. Grenzen verkennen en risicozoekend gedrag hoort bij die experimenteerfase.  De combinatie met diabetes dat kan risico groter maken dan acceptabel is voor zijn omgeving en aanleiding geven tot conflicten.
• Aandacht voor eetgedrag , risico eetstoornis.

• Het bereiken van autonomie ten opzichte van de ouders is nodig om een eigen identiteit te kunnen ontwikkelen. Het beeld dat de jongere heeft van zijn ouders verandert. Het zijn feilbare mensen met hun eigen karakter. Normen en waarden van ouders worden relatief: wat voor hén geldt hoeft nog niet voor de jongere te gelden. De invloed van ouders wordt kleiner, hoewel deze niet onderschat moet worden. In dit proces van losmaken en afzetten, gaat de jongere de discussie aan met ouders en andere “autoriteiten”. Hij vormt zijn eigen mening, is bezig met zingeving, heeft idealen en wil de wereld verbeteren. Vanzelfsprekend is de mening van zijn ouders stoffig en achterhaald

• De invloed van leeftijdgenoten neemt toe. Er komen nieuwe referentiegroepen met nieuwe normen en sociale verwachtingen. De jongere heeft de behoefte zich te spiegelen aan waarden en gewoonten van leeftijdgenoten. Dit is een stap richting individualiteit, los van de gewoonten thuis. De peergroup speelt daarbij een belangrijke rol. Dit is het speciale groepje van “gelijkgestemden” waar de jongere bij wil horen en waar hij zich aan conformeert. (Alto, emo, gothic, kakker, gabber, enz.) Angst om niet meer te voldoen aan de groepsnorm kan ertoe leiden dat de jongere verzwijgt dat hij diabetes heeft. Of diabetes voor anderen zichtbaar of merkbaar is, is een grote bron van zorg. Het kan een reden zijn om bijvoorbeeld geen pomp te willen. In bijzijn van vrienden is prikken of spuiten veelal ondenkbaar en zal vaak achterwege worden gelaten. Pas later, richting volwassenheid komt het besef dat ziekte of problemen de continuïteit van vriendschappen niet in gevaar hoeven te brengen

• Ondanks het belang van vrienden heeft de jongere ook behoefte om alleen te zijn en hecht hij aan zijn privacy 

• Toch kunnen zij onder stressvolle omstandigheden de nabijheid van hun ouders zeer nodig hebben. Rooming in moet dan ook zeker niet kinderachtig gevonden worden als de jongere zelf aangeeft dat prettig te vinden. Angst voor verlies van zelfcontrole maakt dat de jongere pijn of verdriet niet snel zal uiten. In bijzijn van ouders voelt hij zich mogelijk veilig genoeg om dergelijke gevoelens toe te laten

De behandeling van het schoolkind (6 – 12 jaar): 

Naadje van de kous

Het schoolkind kunnen we niet meer zoet houden met “waarom-daarom”. Het kind is leergierig en kritisch. Hij wil zelf ontdekken en ervaren en heeft interesse in “technische” details. Met vaste school- en sporttijden komt er iets meer regelmaat in zijn leven. Zijn vriendengroepje is belangrijk. Hoe zij reageren op het feit dat het kind “iets heeft” kan hem maken of breken, en beïnvloeden hoe hij zal omgaan met beperkingen. 

Voor ouders betekent diabetes gedurende de basisschoolperiode een nóg grotere race tegen de klok dan normaal al het geval is. Alle zorg moet worden afgestemd op school, sport, hobby’s, halen en brengen. Daar komen de afspraken en overige contactmomenten met het diabetesteam nog bij. Dingen die het kind allang gewend was om zelfstandig te ondernemen worden herbeoordeeld, en niet zonder strijd. Waar het kind eerder “gewoon” in de sneeuw ging spelen, is het nu: “Kom je zo en zo laat even prikken” uit angst voor een hypo. Met als reactie: “Ja, dáhág!” Of een schoolkamp. Iets waar het kind naar uitkijkt en zorgeloos op afstapt. Voor ouders is het een hele onderneming om alles en iedereen goed voor te bereiden. Steeds opnieuw voelt het alsof ze hun kind weer voor de eerste keer alleen naar school laten gaan: je blijft thuis achter met het zweet in de handen, de neiging onderdrukkend om er achter aan te gaan. Hier kan de bezorgdheid van ouders makkelijk leiden tot verstoringen van het normale losmakingsproces van ouders. Conclusie:

Alles wat gewoon was moet weer opnieuw zijn plaats krijgen. Een hele opgave!

In dit hoofdstuk komt aan bod:

• ziektebeleving
• verschijnselen van hypo- en hyperglycemie
• begeleiding en educatie
• bloedglucosebepaling en insulinetoediening

Ziektebeleving

Het jonge schoolkind begrijpt nog niet goed hoe zijn lichaam werkt en zolang zijn lichaam aan alle eisen voldoet, maakt hij zich daar ook geen zorgen over. Het oudere schoolkind is bang voor aantasting van zijn lijf. Hij ervaart zijn lichaam als vanzelfsprekend en onaantastbaar en is bang voor verminking en pijn. Het schoolkind heeft controle over zijn lijf. Hij kan immers fietsen, zwemmen, enz. En nu heeft hij ineens diabetes en hij begrijpt dat het definitief is. Deze aantasting van zijn lijf doet iets met het zelfbeeld dat hij aan het ontwikkelen is. Hij moet zich kunnen handhaven tussen zijn leeftijdsgenoten, zonder daarbij zijn ouders nodig te hebben. Een hele klus, zéker als een chronische ziekte knaagt aan zijn zelfstandigheid en zijn gevoel van eigenwaarde. Ondanks de groeiende zelfstandigheid en zijn toenemende “uithuizigheid” heeft het schoolkind de stabiliteit van het gezin hard nodig. De behoefte aan de geborgenheid van thuis is net zo groot als de hang naar acceptatie van zijn vriendengroepje. Contact met leeftijdgenoten met diabetes aan wie hij zich kan spiegelen, kan het schoolkind helpen om zich geaccepteerd te voelen en te verwerken wat hem is overkomen. 

Hypo-/hyperverschijnselen

Het schoolkind kan goed aangeven hoe hij zich voelt, maar zal moeten leren luisteren naar de signalen van zijn lijf. We kunnen met hem bespreken wat de verschijnselen van hypo en hyper zijn “uit het boekje”. Maar hij moet op basis van ervaring zelf ontdekken hoe dat bij hém voelt. Als hij zijn persoonlijke verschijnselen kent en hérkent, zal hij moeten leren daar zonder uitstel op te reageren. Zeker in geval van een hypo. Menig schoolkind stapt trillerig op de fiets het verkeer in, in de overtuiging “Ik ben tóch zo thuis.” 

Enkele aanbevelingen voor begeleiding aan ouders van schoolkinderen met diabetes

1. Ondanks dat het schoolkind in toenemende mate zelf prikt, spuit of bolust dienen de kennis en kunde van de ouders overstijgend te zijn. Ouders dienen een balans te vinden tussen actief meedenken en doen en afstand nemen waar mogelijk. De ouder is en blijft echter eindverantwoordelijk. Het kind kan steun en aandacht van ouders niet missen.
2. Plaats het kind met diabetes zo min mogelijk in een uitzonderingspositie. Afhankelijk van de (voedings-)gewoonten zal men zo nodig regelmaat en eetgedrag van het hele gezin geleidelijk moeten aanpassen. Fast food en snoepen moeten echter niet “beladen” worden, en geen associatie krijgen met iets dat per definitie “fout” is. Dit werkt stiekem snoepen en snaaien in de hand. Openheid en eerlijkheid is van belang. Frites en snoep mag, mits frequentie en hoeveelheden binnen de perken blijven. En het moet vooral leuk blijven. Een te strikt verbod of beperking zal ook bij broertjes en zusjes leiden tot protest. Zij hebben immers geen diabetes. Bij de introductie van gezonde voeding kan samen koken met het oudere schoolkind leuk en leerzaam zijn
3. Het diabetesteam kan hulp bieden bij voorlichting op school. In de meeste gevallen zal het kind zelf in staat zijn om vanuit school ouders te bellen bij vragen. Leerkrachten en overige betrokkenen moeten echter ook weten wanneer ze moeten overleggen met wie 
4. Het activiteitenpatroon van het schoolkind is iets beter voorspelbaar. De insuline moet aangepast worden op vaste sportmomenten of momenten van inactiviteit, zoals al wat langer slapen in het weekend. 
5. Het is essentieel dat vriendjes/vriendinnetjes en hun ouders adequate informatie krijgen over de consequenties van diabetes. Stimuleer dat belangrijke vriendjes vanaf het begin langskomen en betrokken zijn, zodat koudwatervrees wordt voorkomen. Het gebeurt helaas dat het kind met diabetes ineens niet meer gevraagd wordt op feestjes en logeerpartijen omdat diabetes te “eng” en onbekend is
6. Het is belangrijk dat ouders altijd mobiel bereikbaar  zijn. Het kind is immers steeds vaker van huis en niet meer continue onder hun toezicht

Educatie en begeleiding bij schoolkinderen met diabetes

1. Het kind is oud genoeg om hem zelf aan te spreken en de educatie op hém te richten. Neem de tijd om contact te maken met het kind. Ga in op wat hem bezig houdt, wat hij leuk vindt. Wees niet te snel met “to the point” komen
2. Vraag wat het kind al weet (eerdere ervaringen met ziekte, ziekenhuis) en sluit daar op aan. Het kind verwerkt nieuwe informatie gemakkelijker als hij het kan relateren aan bestaande kennis
3. Het schoolkind heeft een beperkt begrip hoe zijn lichaam functioneert. Inzicht in de functie van de alvleesklier is nog moeilijk. Metaforen zijn geschikt. Het kind begrijpt dat een auto niet kan rijden zonder benzine en dat je een sleutel nodig hebt om het klepje van de tank te openen. Indien gevisualiseerd, kan hij dit gegeven verplaatsen naar eenvoudige uitleg omtrent zijn glucosehuishouding, mét en zónder insuline. Bodylink is hierbij zeer bruikbaar. Hoewel er de nodige geschikte boekjes zijn, heeft het schoolkind voorkeur voor beeldmateriaal, interactieve CD roms en internet
4. Het denkbereik is nog klein. We moeten het kind niet overschatten of teveel tegelijk aanbieden. Het kind heeft behoefte aan begrijpelijke informatie, zonder de waarheid geweld aan te doen. Zijn gevoel van veiligheid wordt mede bepaald door duidelijkheid en bekendheid met regels en verwachtingen. Hij is kritisch, neemt scherp waar en zal zich onmiddellijk melden als hij tegenstrijdigheden of onjuistheden ontdekt. “Maar de diëtiste zei gisteren..” In tegenstelling tot de kleuter is hij in staat terug te komen op eerdere gesprekken. Eenduidige, goed op elkaar afgestemde informatie van de diverse disciplines is van belang 
5. Check of informatie en instructie is overgekomen. Lacunes in kennis en kunde worden op die manier duidelijk. Relateer aan praktische situaties, zodat het kind niet het gevoel krijgt “overhoord” en daar op afgerekend te worden. Bevestig hem en prijs hem voor wat hij al weet
6. Juist in deze leeftijdsgroep kan groepseducatie een enorm positieve invloed hebben op de diabetesregulatie (Kindermiddagen, deelname aan DVN activiteiten, Bas van der Goor Foundation etc)

Aanbevelingen bij bloedglucosebepaling en insulinetoediening bij het schoolkind

1. De voorkeur van het kind is van belang bij de keuze van diabeteshulpmiddelen. Bedieningsgemak is voor het kind soms onderschikt. Uiterlijk en grootte van een meter, pen of pomp is vaak bepalend voor de keuze. De prioriteiten van volwassenen liggen veelal anders. Toch is het van belang om niet te sturen in de keuze voor bepaalde materialen. De kans dat het kind goed gebruik maakt van hulpmiddelen is groter als het zijn eigen keuze is. Geef het kind adequate informatie zodat hij voor- en nadelen goed kan afwegen. Geef hem materialen om uit te proberen en laat hem er rustig over nadenken 
2. Ook bij het schoolkind is het vanaf dag 1 belangrijk om een juiste routine aan te leren én te handhaven. Motiveer het waarom van methoden voor prikken, spuiten of setjes plaatsen. Schoolkinderen kunnen zeer rechtlijnige ideeën hebben hoe zij willen dat een handeling wordt uitgevoerd. Eenmaal gewend aan een eigen routine is hij nauwelijks te bewegen het anders te doen en is hij noch gediend van bemoeienis, noch gevoelig voor argumenten. Spuitplaatsen dienen te worden voorkomen door voldoende afwisseling van spuit- en setlocaties
3. Heb aandacht voor prik- en spuitangst. Wees alert op non-verbale signalen rondom prikken en spuiten. Met name oudere kinderen zullen de neiging hebben om angst niet direct te uiten en zich aanvankelijk flink houden. Geef het kind tijd en forceer het zelf moeten prikken en spuiten niet. Een  I-port kan uitkomst brengen. Soms zal ondersteuning door de pedagogisch medewerker of de psycholoog nodig zijn 
4. Ga met het kind in gesprek hoe hij bloedglucosebepaling en insulinetoediening het beste kan inpassen in zijn dagritme, zodat de overlast van diabetes zoveel mogelijk wordt beperkt. Met name op school is dit relevant. Hij zal het als storend ervaren als hij uit de klas moet om te prikken en spuiten, of als hij pas later kan lunchen dan zijn klasgenoten. Vraag hem actief mee te denken met oplossingen