Informatie voor ouders: de peuter

Algemene ontwikkelingskenmerken van de peuter
(1,5 – 4 jaar): Ik ben twee en ik zeg nee!

Na de afhankelijke zuigelingenperiode volgt voor de peuter (én ouders!) een roerige tijd waarin het kind o.a. leert praten en lopen. Dit rechtop gaan en de wereld verkennen beïnvloedt zijn “ik” – gevoel en de ontwikkeling van de eigen wil en het gevoel van controle. En ook taal is macht. Het kind beseft: “Ik bén iemand. Ik ben iemand ánders.” Het kind kan dus ook iets ander wíllen. En dat zullen we weten! Niet voor niets spreekt men van de koppigheidsfase of de peuterpuberteit.

Relevante ontwikkelingskenmerken

• De peutertijd wordt gekenmerkt door de koppigheidsfase. Het kind ontwikkelt zijn eigen wil en verkent hoever het daarmee kan gaan, het zoekt dus zijn grenzen op. Zijn “nee” betekent echter niet altijd “ik wil niet”. Het kan ook betekenen “ik begrijp het niet”. Het heeft geen zin de strijd aan te gaan. Overtuigen met rationele argumenten lukt niet. Tips:
  • Inherent aan diabetes is dat het kind vaak iets zal moeten dat het niet wil óf op een moment dat het niet wil. Voorkom protest indien mogelijk. Een peuter speelt intens en zal zeker protesteren als dat spel ineens wordt onderbroken omdat er moet worden geprikt, gespoten en gegeten
  • Ga geen machtsstrijd aan. Dit zal het verzet eerder doen toénemen dan breken
  • Laat het kind even betijen en zijn boosheid uiten. Negeer ongewenst gedrag
  • Blijf rustig bij een driftbui. Drift komt meestal voort uit onmacht en frustratie, bijvoorbeeld omdat iets niet lukt. Leidt het kind af met eenvoudig spel dat hij goed kan. Accepteer nooit dat het kind slaat of schopt!
  • Protest kan afnemen door het kind enige controle te geven. Bijvoorbeeld door het  te laten kiezen uit twee dingen (niet méér dan twee!). Bijvoorbeeld: “Waar moet het setje vandaag? Daar of dáár?”  Dit gevoel van “macht” zal veelal een afname van verzet geven
  • Let op de wijze van vraagstelling. Op een vraag als “Kom je even bij mama voor de toverzalf?”, kan het kind “nee” zeggen en boos worden als het vervolgens tóch moet. Peuters willen graag helpen en zelf doen. Maak daar gebruik van, ook al kost het tijd. Alternatief: “Kom maar, we gaan samen de spulletjes pakken en dan mag jij helpen om de toverzalf erop te doen.”
  • De peuter hecht aan rituelen en voorspelbaarheid. Duidelijkheid = veiligheid. Bijvoorbeeld een verhaaltje of spelletje na het insuline spuiten.
  • Het kind heeft in deze periode ouders nodig die liefdevol en begripvol zijn, maar ook sterk, consequent, duidelijk en daadkrachtig. Belangrijk is dát er grenzen worden gesteld. De peuter vertrouwt volledig op zijn verzorgers. Een kind dat in alles tegemoet wordt gekomen, ervaart geen leiding en kan onzeker en chaotisch worden.  
• Cognitief bevindt het kind van 1,5 – 6 jaar zich in de intuïtieve – ofwel préoperationele fase (Piaget): De peuter/kleuter heeft besef van de verschijnselen die hij waarneemt, maar kan de samenhang daarvan niet overzien. Hij ziet nog geen logische verbanden en heeft geen inzicht in oorzaak en gevolg
• Een volgend kenmerk van deze fase is dat de peuter magisch denkt. Selma Fraiberg (1978) beschrijft magisch denken bij de peuter als volgt: “De kleine tovenaar zit op zijn kinderstoel en kijkt welwillend op de wereld neer. Hij is op het toppunt van zijn macht. Als hij zijn ogen dichtdoet, verdwijnt de wereld. Als hij ze opendoet laat hij de wereld weer terugkomen. Zijn wensen, gedachten, gebaren en geluiden beheersen het universum”

Een dergelijke denkwijze kan bij ziekte en/of opname angst en schuldgevoelens 

oproepen. De peuter denkt immers dat hij er zelf de oorzaak van is. Voorbeeld:

• De peuter denkt in beelden. Hij koppelt woorden als het ware aan pictogrammetjes. Het kan daardoor de betekenis van woorden ál te letterlijk nemen en angstig worden. Pas dus op met woorden als “slangetjes en bijtend/prikkend/doof gevoel.” Laat het kind zien wat je wil. Doe het voor bij een pop. Laat hem voelen hoe zacht of dun materialen zijn.   Andere voorbeelden: Als hij een prik krijgt, kan dat het beeld oproepen van een ballon die kapot klapt. De dokter die naar hem komt “kijken” zal niet zomaar naar zijn longen mogen luisteren.  
• Ook egocentrisch denken hoort bij de peuter. Het kind kan zich niet voorstellen dat iemand iets anders denkt of wil dan hij, óf dat iemand misschien in dezelfde positie verkeert als hij. Voorbeeld van twee peuters met pomptherapie tijdens een educatiespelmiddag: “Ik heb een pompje.” “Nee, ík heb een pompje!”

• Een peuter die zich stoot aan een deur zal verontwaardigd “stoute deur!” roepen. Dit verschijnsel noemt men animisme. We kunnen hier soms gebruik van maken: Wíj hebben hem geen pijn gedaan. Het was de stoute prik!

• In relatie met de koppigheidsfase kan het kind tijdelijk weigeren dingen te eten die hij eerder wél at. Tevens gaat een peuter iets minder eten omdat hij minder hard groeit dan in zijn eerste levensjaar. Dat is normaal en dus geen reden tot zorg. Het onvoorspelbare eetgedrag maakt een afstemming van insuline op voeding wél extra lastig. Voorkomen moet worden dat het kind moét eten omdat er al een bepaalde hoeveelheid insuline is gespoten. Bij weigering van eten kunnen ouders er, uit angst voor een hypo, toe overgaan het kind enkel te geven waar het zelf zin in heeft. Sinds het toegenomen gebruik van de insulinepomp speelt dit probleem minder
• Scheidingsangst is nog volop aanwezig. Vanaf ± 2,5 – 3 jaar wordt het minder intens. De aanwezigheid van ouders is van groot belang voor veiligheid en welbevinden
• Associaties spelen een rol. Het kind associeert een prik met díe verpleegkundige. Probeer het contact altijd positief af te sluiten. Neem, na vervelende handelingen, bewust even tijd om met spel of een grapje op een gezellige manier contact te maken
• Peuters zijn gevoelig voor gezichtsuitdrukking en emotie, die niet overeenkomen met taal. Bijvoorbeeld een moeder die manhaftig zegt: “Ga maar even bij papa op schoot, dan krijg je een nieuw setje van mama.”, maar die het nog doodeng vindt om dit te moeten doen. Het kind voelt dit haarscherp aan. Neem de tijd om routine te ontwikkelen .
• In verband met zijn onderzoekingsdrang kan een peuter beperking in zijn activiteit maar moeilijk accepteren. Hij kan heftig protesteren als hij vastgehouden wordt. Doe dit liever niet, indien nodig, zo kort mogelijk. 

De behandeling van de peuter (1,5 – 4 jaar) met diabetes mellitus: Ik ben twee en ik zeg nee!

Na de afhankelijke zuigelingenperiode volgt voor de peuter (én ouders!) een roerige tijd waarin het kind o.a. leert praten en lopen. Dit rechtop gaan en de wereld verkennen beïnvloedt zijn “ik” – gevoel en de ontwikkeling van de eigen wil. En ook taal is macht. Het kind beseft: “Ik bén iemand. Ik ben iemand ánders.” Het kind kan dus ook iets ander wíllen. En dat zullen we weten! Niet voor niets spreekt men van de koppigheidsfase of de peuterpuberteit. Diabetes betekent in zo’n periode veel extra geboden en regels waarover het kind de strijd kan aangaan met zijn onherroepelijke “Nee!”. Net als in de echte puberteit volgt voor ouders een heftige periode van onderhandelen en grenzen stellen, begrip en daadkracht. In deze fase van verkennen van de wereld moet het kind echter ook ontdekken dat er grenzen zijn, die bepalen waarbinnen hij zich veilig kan voelen. Het is de taak van ouders die grenzen aan het kind duidelijk te maken. 

In dit hoofdstuk komt aan bod:

• ziektebeleving
• verschijnselen van hypo- en hyperglycemie
• begeleiding en educatie
• bloedglucosebepaling

Ziektebeleving

Het gevoel dat bij de peuter overheerst is onveiligheid en angst:

• angst dat zijn lijfje hem in de steek laat of dat het ergens kapot gaat
• angst voor pijn

De peuter begrijpt niet wat er aan de hand is en kan de voor hem onveilige situatie niet overzien. Het is essentieel voor hem dat hij zijn lichaam kan gebruiken om de wereld te ontdekken. Hij kan daarom bang zijn dat zijn lijfje “het niet meer doet.” Hij is bang voor pijn, onder andere omdat hij niet kan begrijpen hoe zijn lichaam functioneert en hij de pijn niet kan beredeneren. Hij heeft totaal geen begrip van tijd en kan dus niet voorzien dat hij ooit weer beter wordt of geen pijn meer krijgt. 

Bij ziekenhuisopname wordt zijn grootste vrees bewaarheid:

• de angst dat zijn moeder niet meer van hem houdt

Hij kan denken dat hij straf krijgt omdat hij weer eens stout was en daarom brengt ze hem weg. De peuter raakt in vertwijfeling en kan volledig in beslag genomen worden door deze angst. Rationele uitleg begrijpt hij niet. Alleen de liefdevolle aanwezigheid van zijn ouders kan hem troosten en zijn vertrouwen herstellen.

Hypo-/hyperverschijnselen

De peuter kan moeilijk aangeven hoe hij zich voelt. Vage gevoelens van niet lekker zijn worden vaak vertaald naar buikpijn of jengelig zijn. Ouders daarentegen zien vaak feilloos dat hun peuter anders is dan anders, hoewel het verschil tussen een hypo en een hyper niet altijd duidelijk is. Zowel bij een hypo als een hyper zijn er soms duidelijk gedragsmatige verschijnselen zoals boosheid. Soms ziet het kind bleek of heeft het kringen onder de ogen. Of het is hangerig en moe en wil niet eten. Deze signalen van niet lekker zijn kunnen per kind verschillen. De ouders zijn onontbeerlijk bij de interpretatie van deze signalen.

Enkele aanbevelingen voor  ouders van peuters met diabetes

1 Zoveel mogelijk regelmaat en een vaste dagstructuur aan  houden

2 Houd rondom maaltijden rekening met de tijd die het kost vóór het kind daadwerkelijk aan tafel zit. 

Tips om spel af te bouwen:

• toon interesse voor wat het kind aan het doen is
• kondig aan dat het tijd is om op te ruimen, maar verlang niet dat het kind dit onmiddellijk doet
• spreek af hoe lang het kind nog door mag gaan en maak dit concreet: “Nog 3x gooien met de bal en dan…..”
• ruim samen op

3 Rondom voeding: Eet hoofdmaaltijden samen aan tafel. Geef de peuter kleine porties. Prijs hem (niet te uitbundig) als hij het op heeft. Bolus/spuit ná de maaltijd op basis van wat hij daadwerkelijk op heeft aan koolhydraten. Ga verstandig om met feitelijk gewone eetproblematiek van de peuter. Behandel het kind met diabetes niet anders. Voorkom dat het kind iets lekkers krijgt in plaats van het eten dat hij heeft laten staan

4 Bespreek de tips gegeven bij het onderwerp “koppigheidsfase”

5 Bied ouders zo nodig extra ondersteuning aan van een pedagogisch medewerker of psycholoog, om diabetes in de peutertijd te kunnen hanteren 

Educatie en begeleiding bij peuters met diabetes

1. Al is de uitleg nóg zo basaal, de peuter is te jong om te begrijpen hoe zijn lichaam werkt. Oudere peuters kunnen vertellen “Ik moet prikjes anders wordt ik ziek.”, maar de samenhang ontgaat hen. Ouders weten het beste welke woorden geschikt zijn om het kind uitleg te geven en voor te bereiden op handelingen
2. De begeleiding is veelal gericht op het verwerken van wat de peuter overkomt Boekjes met eenvoudige tekeningen en woorden kunnen hierbij helpen. Zoals Nijntje in het ziekenhuis en, specifiek voor diabetes, Bas de Beer. Voor de oudere peuter is de video van “Wippie Wiebelbeen” al te gebruiken. (Zie educatiematerialen)
3. Schakel de hulp in van een pedagogisch medewerker om ervaringen van een acute opname te verwerken. Bijvoorbeeld door op een pop, infuus inbrengen uit te spelen
4. Probeer onnodige angst en pijn te voorkomen door vanaf het begin altijd Emla te gebruiken bij het plaatsen van pompsetjes

Aanbevelingen bij bloedglucosebepaling bij de peuter

1. Bereid het kind altijd voor op de prik om protest en schrikreacties te voorkomen. Ook ’s nachts is het aan te raden dat het kind nét voldoende gewekt wordt om te beseffen dat er een prik komt. Sommige kinderen slapen echter vast dóór tijdens prikken en raken juist overstuur als zij in hun slaap gestoord worden. Kijk wat de beste methode is voor uw  kind 

2. Zorg dat alle materialen klaar staan zodat er weinig tijd zit tussen voorbereiding en prikken. Dit beperkt de tijd dat eventuele angst steeds groter kan worden

3. Wen het kind aan handjes wassen. Peuters hebben vaak vieze handjes. Dit kan de uitslag van de meting beïnvloeden en mogelijk leiden tot verkeerde acties.

4. Laat de peuter helpen. Bijvoorbeeld: “Kom maar, we gaan handjes wassen en dan mag jij op het knopje duwen. Komt het stripje er al aan? Goed zo!”

5. Geef het kind een gevoel van controle door bijvoorbeeld te vragen: “Welk vingertje is aan de beurt voor de prik? Déze of díe?”  NB: De volwassene bepaalt uit welke locaties het kind kan kiezen en houdt de regie. Dit om uitstel (afstel?) te voorkomen. Tevens om de prikplaatsen af te wisselen. Voorkom verkeerde routines zoals voorkeur voor een priklocatie

6. Tel samen met het kind tot 3 en dan komt de prik 

7. Help het kind om het bloedmonster aan te brengen. Veeg de vinger daarna schoon

8. Indien geen interventies nodig zijn, mag het kind meteen weer gaan spelen. Doe zo gewoon mogelijk over prikken. We helpen het kind niet door het zielig te vinden